Formularios generales

  • Cuestionario de historia familiar
  • Formulario de solicitud de finalización de FMLA
  • Consentimiento previo para tratar a un menor
    Sólo un paciente y sólo una persona autorizada pueden figurar en el formulario de Consentimiento anticipado para tratar a un menor. Si tiene más de un menor o más de una persona autorizada, deberá rellenar formularios separados.
    *Niños de crianza: a menos que se hayan hecho arreglos por el trabajador social, todos los niños de crianza deben ser acompañados a la cita por su padre de crianza o trabajador social solamente. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestra oficina.
  • Consentimiento previo para tratar a un menor no acompañado (mayor de 16 años)
    Los adolescentes seguirán necesitando la compañía de uno de sus padres en las primeras visitas y si acuden a un especialista por cualquier motivo, incluidas las vacunas antialérgicas.
  • Formulario de consentimiento HIPAA para mayores de 18 años
    A partir de que el paciente cumpla 18 años, los padres y/o tutores ya no podrán tener acceso a los expedientes médicos, información de atención médica, proveedores o estado de las citas sin un permiso específico por escrito. Si desea dar acceso a sus padres y/o tutores, por favor complete este formulario.
  • Formulario de comunicaciones verbales
    Este formulario permite a los pacientes o padres/tutores autorizar a personas específicas a recibir información verbal sobre la atención médica del paciente. Al completar este formulario, usted le da permiso a nuestro personal para discutir la atención médica, los detalles de la cita, y otra información de salud protegida con las personas designadas en la lista. Esto ayuda a asegurar una comunicación clara a la vez que se protege su privacidad de acuerdo con la normativa HIPAA. Este formulario también describe la autoridad de consentimiento para los menores de edad y especifica los tipos de información de salud protegida que sólo puede ser discutida con las personas designadas en la lista si el menor proporciona su consentimiento por escrito.

Salud del comportamiento

Manejo de Conmoción Cerebral

Desarrollo y Salud Deportiva

Cuestionarios de chequeo del niño sano