• Nota

    Si el paciente es menor de edad, con edades comprendidas entre los 13 y los 17 años, o si cumple alguno de los criterios que se indican a continuación, deberá añadir su firma a este formulario. En caso contrario, hemos recibido correctamente su respuesta y puede cerrar esta ventana.
  • Divulgación de información de un menor

    Según la ley del Estado de Washington, los menores tienen derecho a dar su consentimiento para ciertos tratamientos de atención médica y la divulgación de registros. Por favor, haga que el paciente firme este formulario si cumple alguno de los siguientes requisitos:
    • Si el paciente tiene 13 años o más
    • Para el control de la natalidad y la atención relacionada con el embarazo - Cualquier edad
    • Para los registros de salud mental - 13 años o más
    • Para las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH, a partir de los 14 años
    • Si el menor está legalmente emancipado (legalmente independiente) o está casado con alguien de 18 años o más
    • Para el tratamiento ambulatorio del abuso de drogas y alcohol -13 años o más
  • Nombre del paciente:
  • MM barra DD barra YYYY